Débat : Est-il temps de changer de stratégie face au Covid ?

Depuis plus d’un an désormais, malgré de nombreuses critiques, le gouvernement a assumé sa politique du « stop and go » pour freiner l’épidémie, quand bien même les mesures de confinements mises en place ont été moins strictes à chaque itération.

Alors que débute la seconde étape du déconfinement, le contexte reste délétère, et la santé mentale des Français a décliné depuis novembre 2020. Les symptômes anxieux ont augmenté (22,7 % contre 13,5 % en 2017), tout comme la dépression (22,7 % contre 10 % en 2017) ou les troubles du sommeil (60 % contre 49 % en 2017). À cela s’ajoute la fatigue pandémique, qui se traduit par une diminution de la motivation des gens à suivre les comportements préventifs recommandés, et l’émergence d’émotions, d’actions et de perceptions néfastes vis-à-vis de la situation.

De nombreuses études soulignent les risques que font peser sur la santé, à moyen et long termes, les mesures restrictives qui ont été prises pour lutter contre la pandémie, notamment dans les pays à revenus faibles et intermédiaires).

Il convient de rappeler que l’objectif des mesures prises face au coronavirus SARS-CoV-2 doit être de réduire sa diffusion dans des conditions qui sont à la fois acceptables pour l’ensemble de la population et qui ne la mettent pas en danger. Cela ne peut se faire qu’en associant des stratégies d’éradication du virus – par la vaccination – à des stratégies de réduction des risques et des dommages fondées sur une évaluation de l’efficience des mesures. Cette dernière doit se faire en fonction du rapport bénéfice-risque à l’échelle de la population, et pas simplement de l’effet desdites mesures sur la seule diffusion du virus.

Quelles ont été les mesures mises en place dans le cadre de cette crise ? Quelles ont été leurs conséquences, et quelles alternatives proposer, d’un point de vue de santé publique ?

Sur quoi se base la stratégie de « stop and go » ?

Trois perspectives, qui fonctionnent comme autant de focales, s’offrent aux décideurs pour gérer la pandémie de Covid-19 : la circulation du coronavirus ; le comportement de la population face à lui et l’inégale distribution des risques ainsi que des dommages dans la population ; le système de santé.

La première perspective, basée sur la circulation du virus, conduit à l’adoption de mesures qui visent soit à laisser le virus circuler (une partie des états des USA, Brésil), soit à en ralentir la circulation (pays européens), soit à l’empêcher d’émerger ou le supprimer (Nouvelle-Zélande, Australie, Corée du Sud, Taïwan, Singapour).

La deuxième perspective conduit à adopter des mesures adaptées et sélectives en fonction de l’évolution de la situation, en ciblant les personnes et les groupes les plus vulnérables ou à risque, tout en réduisant les dommages pour le plus grand nombre.

Enfin, la troisième vise à éviter la saturation du système de santé, et pour cela à réduire à tout prix la circulation du virus par des mesures restreignant massivement la liberté de mouvement et d’interactions physiques.

C’est cette troisième perspective qui domine en France depuis le mois de mars 2020 et qui a conduit le gouvernement à confiner trois fois l’ensemble de la population, sous la pression de médecins hospitaliers et d’épidémiologistes confrontés à la surcharge de l’activité hospitalière. Mais si cette dernière est massive et réelle, doit-elle, seule, déterminer les mesures à prendre ?

Des mesures trop peu discriminantes

La pression sur le système de santé résulte non seulement de la circulation du virus, des comportements de la population et des inégalités structurelles face aux risques (pauvreté, conditions de logements et de travail, etc.), mais également de caractéristiques propres à ce système qui déterminent pour partie sa réponse (équipement, élasticité, performances liées aux modifications de prise en charge et aux thérapeutiques disponibles) et qui sont le fruit de choix politiques et organisationnels passés. Pour régler ce problème hospitalier, des mesures massives et peu discriminantes ont été adoptées, plutôt qu’une approche adaptée à la population et son environnement.

Nous ne sommes en effet pas tous égaux devant l’épidémie, que ce soit en termes d’exposition (soignants et travailleurs dits de « seconde ligne »), de vulnérabilité face à la Covid-19 (patients morbides, âgés, etc.) ou de vulnérabilité face aux mesures (perceptions et impacts différenciés selon les lieux d’habitation, le logement, la structure familiale, les revenus, l’accès aux technologies, la structure sociale, le genre, etc.). Pourtant, les approches territoriales n’ont pas été mises à contribution durant les deux premiers confinements, et ne n’ont été que provisoirement privilégiées durant le troisième, du 19 au 31 mars.

On peut s’étonner que la notion de rapport bénéfice-risque, pourtant intégrée pour les produits de santé (pensons aux recommandations d’utilisation des vaccins), ait été complètement oubliée lorsqu’il s’agit de mesures de santé publique. Car il n’est pas certain que celui-ci penche clairement en faveur des mesures prises depuis un an.

Un rapport bénéfice-risque qui interroge

Aujourd’hui, les données les plus sûres montrent que la Covid-19 est asymptomatique ou sans forme très sévère pour une part importante de la population : 92,6 % des personnes décédées en France sont âgées de plus de 65 ans et/ou avaient une comorbidité renseignée (données décès certifiés électroniquement). Certains variants changeront peut-être la donne, mais ce n’est pas le cas à ce jour en France.

L’argument en faveur de la stratégie du « stop and go » est qu’elle permet de freiner les décès par Covid ainsi que ses autres conséquences en termes de morbidités (séjours en réanimation, « Covid long » notamment). Mais l’efficacité à moyen terme de cette mesure sur la dynamique de l’épidémie n’est à ce jour pas démontrée ; elle ne fonctionnerait que le temps de l’enfermement et sous conditions. La seule chose que l’on sait depuis un an, c’est que cette mesure fait baisser temporairement la pression sur les hôpitaux… jusqu’à la levée des mesures.

Or, raisonner en termes de santé publique nécessite de peser également les conséquences sanitaires des mesures elles-mêmes. Le confinement a un coût humain et social, lequel pourrait s’avérer bien plus néfaste que la Covid comme le soulignent désormais de nombreuses études et rapports : explosion de la pauvreté, du chômage, dégradation de la santé mentale sans précédent y compris chez les enfants, accroissement des inégalités, altération du développement et détresse chez les tous petits, retard de soins, rejet des mesures, surexposition à la maltraitance, etc. Ces conséquences sont et seront à l’origine d’une détérioration des états de santé d’une part significative de la population (augmentation de la morbidité et de la mortalité) à moyen et long termes.

Effet rebond et résistance

La nature contraignante des mesures mises en œuvre, au-delà des questions éthiques et démocratiques qu’elles posent, se heurte également à des limites en termes d’efficacité. Par exemple, les mesures coercitives ont plusieurs inconvénients : elles provoquent un phénomène de rebond lorsqu’elles sont levées ; elles génèrent des comportements de contournement et de résistance (phénomène de « reactance » en psychologie) ; elles déresponsabilisent les individus qui ne voient plus que l’intérêt d’y échapper, plutôt que celui de les appliquer.

Ceci contribue certainement à affaiblir la confiance dans les autorités publiques et, par ricochet, quand la parole publique s’en réclame, la confiance dans la science. En outre, cela laisse entendre qu’en période de crise pandémique, comme toute autre crise d’ampleur, les libertés publiques constituent finalement la principale variable d’ajustement.

Un argument de gestion plutôt que sanitaire

C’est sur la base d’un argument non sanitaire, mais gestionnaire que ces mesures ont été prises : globalement en France ce n’est pas la saturation hospitalière qui a entraîné des retards de prise en charge, mais l’application indifférenciée, à la France entière – y compris dans les régions qui n’étaient pas sous tension – du confinement et des plans blancs, comme le montre les baisses très importantes d’activité hospitalière en 2020 en France, y compris pour des régions comme la Bretagne et la Nouvelle-Aquitaine qui ont été peu touchées par l’épidémie.

Si cet argument peut s’entendre du point de vue de la gestion des capacités hospitalières, cette décision a eu pour conséquence une chute des activités de soins préventifs, de ville, et hospitaliers en 2020. À titre d’exemple, des associations de patientes et patients et de médecins ont alerté sur les retards dans le dépistage du cancer et du sida, confirmés par des travaux en cours.

Le confinement et les couvre-feux ont été privilégiés, alors même que tout laisse à penser qu’ils sont probablement peu efficaces en l’absence de mesures de sortie de confinement : ils retardent le pic épidémique avec un possible effet rebond à sa levée.

En outre, ces mesures ont des impacts sanitaires et sociaux délétères. Les effets des deux premiers confinements sur les trajectoires de la pauvreté et de la précarisation de nombreux individus sont décrits dans le rapport du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté, remis au Premier ministre le 12 mai.

La Covid-19 est d’abord une « syndémie » dont la gravité est liée à des déterminants notamment sociaux et des comorbidités préexistants. La gestion de l’épidémie se doit de prendre en compte cette perspective. Mais comment ?

Poursuivre certains efforts : vacciner massivement

La vaccination reste à ce jour l’unique moyen d’envisager la diminution de l’impact du virus en termes de mortalité et de morbidité et, à terme éventuellement, la fin de la pandémie dans sa forme actuelle. L’acceptation vaccinale se gagnera par une communication basée sur l’intérêt d’une immunité collective pour sortir des contraintes à répétition.

La santé publique doit par ailleurs prendre en considération simultanément les effets attendus des mesures, leurs impacts négatifs et leur seuil d’acceptabilité.

Une mesure non acceptée est rejetée et contournée, et elle altère la confiance dans les autorités, rendant encore moins acceptables les suivantes (quelle que soit leur pertinence). De plus, une mesure qui ne protège qu’une fraction de la population, mais rend malade une autre fraction (les jeunes, par exemple, ou les personnes les plus pauvres), voire une part plus importante de la population, n’est pas acceptable – du moins sans un débat public clair sur les priorités que doivent poursuivre les décideurs.

Un tel débat doit s’appuyer notamment sur la balance bénéfice-risque de chaque mesure à l’échelle de la population, comme cela est préconisé dans les derniers guides de l’Organisation mondiale de la santé/Unicef, par l’analyse permanente de leur impact positif et négatif sur le moyen et long termes. Pour le moment, les principales mesures de restriction mobilisées ont été peu évaluées sur le moyen terme, notamment au regard des inégalités, ou montrent des limites, comme le confinement généralisé et la fermeture des écoles.

A contrario, de nombreuses études soulignent que la restauration collective est le principal lieu de contamination en milieu de travail ou que la contamination en extérieur est infime, tandis que celle dans les commerces et lieux culturels n’est à ce jour pas établie. Si une telle contamination est plus difficile à prouver que dans d’autres lieux, les enquêtes en population montrent que leur fréquentation n’est pas un facteur de risque. Autant d’éléments qui devraient guider l’action publique.

Privilégier l’extérieur et aérer en intérieur

La plus forte contamination est de nature aérosol. De ce fait, les principaux lieux de contamination sont les espaces clos, mal ventilés, avec des participants nombreux, ne respectant pas les gestes barrières et notamment le port du masque.

Il faut donc permettre à la population de rester à l’extérieur le plus possible (y compris en terrasse, avec respect des gestes barrières), et conditionner l’ouverture des lieux accueillant du public à l’aération, l’installation d’un dispositif de mesure en continu de la concentration en dioxyde de carbone (CO2) dans l’air (valeur guide de 1000 ppm) et à l’usage de dispositifs d’aération ou de ventilation.

Enfin, les établissements de santé et les Ehpad représentaient en octobre 2020 un quart des clusters. Il est donc impératif de tester (par autotest) les professionnels libéraux et de ces établissements deux fois par semaine et les vacciner en priorité et sans condition en organisant cette vaccination sur la base de leviers incitatifs probants : choix du vaccin, vaccination sur place, sans délai, par les pairs.

Se tester et s’isoler massivement

La stratégie tester/tracer/isoler est la plus efficace. Or, les patients s’isolent trop tard et ne protègent donc pas les autres. Dans son avis n° 2021.0015/AC/SEAP du 15 mars 2021, la Haute Autorité de Santé valide l’utilisation des autotests à prélèvement nasal.

La France peut désormais appliquer massivement cette stratégie sur la population : équipement des pharmacies, distribution par la poste, communication massive.

Enfin, il est nécessaire de renforcer au niveau local les stratégies du type « aller vers » afin de favoriser l’autotest, l’auto-isolement, la vaccination et les gestes barrières.



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Médiateurs en santé, associations, réseaux d’aide à domicile, doivent être mobilisés et déployés massivement pour sensibiliser les plus vulnérables, qu’ils le soient par leur condition physique (personnes âgées, malades), sociale (précarité économique, quartiers), linguistique (migrants), lieu de vie (gens du voyage, SDF, etc.), etc.

Aucune mesure ne peut à elle seule éviter la diffusion de l’épidémie. C’est leur combinaison qu’il faut viser, dans une stratégie de réduction des risques qui maintient des conditions acceptables de vie en attendant la vaccination de la population. En effet, la santé publique ne consiste pas seulement à estimer les vies sauvées grâce aux efforts pour limiter la propagation des virus, mais également à évaluer le nombre total de vies sauvées et perdues en raison de l’épidémie et des réponses à cette dernière.

Henri Bergeron a reçu des financements de l’ANR

Olivier Borraz a reçu un financement de l’Agence nationale de la recherche, dans le cadre de l’Appel à projets RA-COVID-19 V14, pour le projet intitulé CrisOrg (Les organisations dans la crise).

Patrick Castel a reçu un financement de l’Agence Nationale de la recherche dans le cadre de l’appel à projets RA-Covid-19 V14 pour le projet intitulé CrisOrg (Les organisations dans la crise)

François Alla et Linda Cambon ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d’une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n’ont déclaré aucune autre affiliation que leur poste universitaire.

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